本文摘要：本文泉源：蔡细旋，王建榜，吴江，等．我国全科医疗连续生长的挑战：社区多重慢性病的治理计谋［J］．中国全科医学，2020，23（34）：4279-4284，4290．【编者按】 人口老龄化是全世界配合面临的社会现象，随之而来的是慢性病盛行和失能人口的增加，以医院为中心的医疗卫生服务模式难以满足老龄化社会带来的挑战。

本文泉源：蔡细旋，王建榜，吴江，等．我国全科医疗连续生长的挑战：社区多重慢性病的治理计谋［J］．中国全科医学，2020，23（34）：4279-4284，4290．【编者按】　人口老龄化是全世界配合面临的社会现象，随之而来的是慢性病盛行和失能人口的增加，以医院为中心的医疗卫生服务模式难以满足老龄化社会带来的挑战。而现在我国低级卫生保健系统、慢性病治理、照顾护士协和谐自我治理意识等多个领域仍然与蓬勃国家存在显着差距，其中慢性病的预防和治理作为焦点责任将给我国低级卫生保健体系及全科医生带来连续的挑战。

居家医疗增加了卫生服务的可及性，满足了老弱失能患者的卫生服务需求，而我国初具雏形的居家医疗模式尚处在探索阶段。本期“思考与决议”栏目聚焦多重慢性病的预防与治理、居家医疗两浩劫点，提出“以患者为中心，医患共享决议”的社区多重慢性病治理计谋，构建我国居家医疗的SWOT-CLPV模型，为我国全科医疗的可连续生长提供战略建议。

1　全科医疗团队造就及情况准备1.1　全科医疗团队造就随着全球医疗卫生的革新与重视医疗品质的不停希望，我国也逐渐将全科医学作为推进全民康健及医疗卫生事业生长的途径之一，全科医疗团队也逐渐成为维护住民康健的重要气力。有效全面造就具有“群体、情况、预防”大卫生看法的全科医疗团队，是为社区多重慢性病患者社区首诊提供有效全面咨询的第一步。全科医生在涉及学科门类广、综合性强的社区多重慢性病患者的治理中具有举足轻重的作用。

联合《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育革新与生长的意见》及我国全科医疗建设的现状，我国全科医疗团队的造就需连续革新以下几个方面：（1）教育部需与国家卫生服务系统密切互助，提高和监视医学院校及全科造就认证制度的质量，举行多条理、更深入的多学科学术交流及研究运动，造就及格的全科医疗团队；（2）全科医疗团队的培训建议参照外洋GIT模式，构建造就具有适当的多学科临床专业能力及医患相同能力，贯彻全科医疗服务医患倾听需求、明白、实证的理念，以及以人为中心、新型、有效的全科医疗服务模式；（3）除了增强全科医生教育外，还应思量为低级卫生保健劳动力人群量身定制继续教育培训项目，提供可以笼罩大量专业人员的在线学习平台，并促进实施基于小我私家能力造就的适应性方案，继而推进整个保健系统的照护一连性。1.2　医患共享决议模式自20世纪90年月以来，英国Charles首先提出了科学的临床诊疗模式——医患共享决议模式之后，如何准确、有效地以医患共享决议模式实现与患者的良好相同，保持真正的以患者为中心的高水平相同能力是实现全科医疗优势服务的第二步。然而，现在我国尚未建设规范的社区多重慢性病的治理模式及相应的临床医学研究，相应的下层治理指南也局限于单一疾病，对多重慢性病的治理方法仍较宽泛且缺乏针对性。外洋多项研究推荐有效实现多重慢性病治理的关键是实现“医患（全科医疗团队和患者）共享决议”的临床诊疗模式。

2017年ELWYN等基于关键信息提供者、实践团体、316名来自6个专业临床医师的在线观察，以及Reuben等2012年版医患共享决议模式，提出越发简练明晰的共享决议三谈话模型，即“团队相同—决议讨论—决议选择”：（1）团队相同：全科医师与患者要先形成团队相同的意识，相互协作做出最适合患者的决议；（2）决议讨论：全科医师在获得足够的医学综合知识后，以通俗易懂的方式见告病患所有治疗方案，并举行利弊分析；（3）决议选择：全科医师需充实、从容、准确地使用患者分享的信息，实验相识对于患者重要的治疗，选择最切合患者需求的治疗决议。在外洋，现在医患共享决议模式以其有效实现医患相同的优势在2型糖尿病、高血压等慢性非感染性疾病及外科手术多领域已逐渐生长成熟。2019年，研究者基于医患共享决议模式诊疗目的的设定对22例多重慢性病患者及有5位全科医生的小组举行历时20个月的小组讨论及个体访谈，生动地描绘了当全科医生和患者都准备富足的情况下，渗透医患共享决议模式的临床诊疗模式建设协作计划，能够举行越发平等、平衡和协作的咨询，设定的目的和患者完成度、治疗效果越发显着。

在我国，医患共享决议模式也逐渐应用于多个领域。全科医生只有经由全方位的造就，对医患共享决议模式有重要的洞见和理论基础，才气为多重慢性病患者设定准确有效的治疗目的，保证干预的有效性和患者依从性。1.3　引导多重慢性病患者就诊于社区随着“下层首诊、双向转诊”分级诊疗的开展，全科（家庭）医生团队服务的社区成为社区多重慢性病患者防治的主战场，但二级或三级医院仍是高收入家庭或无医疗保险笼罩的多重慢性病人群较多选择就诊的医疗机构，如何让多重慢性病患者到场到社区医疗情况、提升社区卫生服务使用率是全科医疗团队在我国得以连续生长的第三步。

让多重慢性病患者行为改变的前提和基础是对疾病的正确认知。实施有效合理的康健教育和家访，提高患者康健认知水平、疾病危害性认识度，建设医患之间结实的信任模式，是提升社区卫生服务使用率的关键。

英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）公布的共病患者治理指南建议全科医生团队对多重慢性病患者举行合理康健教育及家访需明确以下几个方面：（1）单一疾病的治理治疗指南有时并不适用于多重慢性病患者；（2）选择治疗时要基于患者自身多重疾病来评估治疗的有效性；（3）将患者自身条件（经济、执行能力、康健状况等）与治疗相联合；（4）从普通处方治疗中获得有益的数据更利于全科医生相识分析治疗方案。2　“以患者为中心，医患共享决议”的社区多重慢性病治理措施全科医疗团队为社区多重慢性病患者提供恒久低级医疗服务时，需明确患者不仅仅希望药物治疗方案从简却能效果最大化，而且更重要的需求是能够获得全面连续的医疗眷注，有特定的全科医生能够以患者本人需求为中心，并能笼罩多种疾病的个性化治疗方案。

联合我国社区多重慢性病患者治理现况及NICE指南对多重慢性病的治理举行目的设定，目的是通过促进基于治疗、康健优先事项、生活方式和目的对每小我私家都重要的配合决议来提高生活质量及治疗水平，主要从“临床开端评估—治疗方案选择—设定治理计划及目的”三方面举行以“以患者为中心，医患共享决议”的目的设定。2.1　临床开端评估多重慢性病患者的临床开端评估主要涉及以下几个方面：（1）明确受限于外界及自身情况的治理治疗：现在，海内应用广泛的主要包罗两种评估量表，即联合患者心理因素和小我私家能力两方面的患者努力怀抱表（Patient Activation Measure，PAM）、慢性病治理自我效能量表（Self-efficacy for Managing Chronic Disease Scale，SEMCDS）。（2）明确是否接受或者有能力接受多种服务（护工人员、养老院等社会支持）的眷注和支持（需明确是否需要分外的服务）。

（3）明确患者既往身体及精神状况：①心理康健；②疾病所带来的正常生活受限；③疾病之间是如何相互影响的；④接受医疗服务的次数、所在、方式；⑤服用药物的种类、数量及依从性；⑥药物不良反映有哪些；⑦非药物治疗，如饮食、磨炼计划和心理咨询等；⑧现有治疗对其正常生活的影响及未便之处；⑨明确是否经常寻求计划外或者紧迫照顾护士及之后住院风险评估。现在，暮年慢性病患者共病状态评估工具主要有以下5种：①疾病指数；②Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）；③Elixhauser共病指数（Elixhauser Comorbidity Index，ECI）；④疾病累积评分量表（Cumulative Illness Rating Scale，CIRS）；⑤共存病指数（Index of Coexistent Disease，ICED）（见表1）。建议联合种种评估工具的优缺点及低级卫生保健的条件及情况为患者选取合适的评估工具举行疾病状态的评估，并有效地指导临床实践。

（4）明确患者是否属于身体虚弱或容易摔倒者：NICE指南明确指出全科团队对慢性病患者自身虚弱水平的评估首先要对患者进入咨询室的步态、速度举行视察，试探性询问患者对自身虚弱水平的判断（评分0~10分，≤6分表现虚弱），正式应用评估工具举行评分：如步速（行走4 m凌驾5 s）、计时起立-行走测试（timed up-and-go test，TUGT）（从椅子上站起、行走3 m、转圈和坐下凌驾10 s）及PRISMA-7（Programon Research for Integrating Services for the Maintenance of Autonomy-7）问卷（自填表，分值≥3分讲明需要进一步临床评估）。（5）明确是否存在多重用药或者存在非药物治疗可替代方案〔恒久（>28 d）用药数量≥5种不良反映发生率高〕，可接纳Bayliff 工具对药物相关问题导致的潜在危害水平举行分级，接纳Morisky观察问卷对用药依从性举行评价。

2.2　治疗方案选择多重慢性病患者治疗方案选择需思量以下情况：（1）指南中能减轻临床症状的治疗，对患者本人体验举行利弊分析，豆丽园等总结了7个慢性病共存患者治疗肩负评估工具的内容、信效度、优缺点，建议凭据临床实践条件继续探索适合我国国情的评估工具。（2）回首患者所有药物及非药物治疗，闫巍等联合澳大利亚与新西兰暮年医学会（ANZSGM）在暮年人处方的态度声明及我国慢性病治理现状，提出全科医师面临暮年多重慢性病患者多重用药状况可组建由药师到场的全科诊疗团队应用 Beers尺度及药物适宜性指数（MAI）对暮年多重慢性病患者实行综合评估。（3）思考单一疾病治疗指南对多重慢性病患者的适用性，将临床判断与个体目的相联合。（4）审查药物治疗方案时需举行个体化、个性化的用药评价，对药物的类型、剂量均要思量，可以应用有临床循证证据支持的暮年人处方筛查工具/ 暮年人处方遗漏筛查工具（STOPP/START）尺度，以此来明确药物治疗的有效性、治疗试验的连续时间及适合人群。

2.3　设定个性化治理计划及目的（1）明确服用药物种类的起始、终止、更换情况，建设相应的康健档案，用药情况、用药调整和治理记载，定期核查用药，只管制止引起用药不良反映；（2）定期记载与全科团队的咨询时间，优先接受医疗服务的次数；（3）在基本医疗、抢救服务、二级医疗和社会服务机构建设康健记载信息（包罗照料和支持计谋）的共享转诊系统，确保有强大的监视系统可以检测照料和支持计谋及评估的进度，或使用急诊入院评估（Qadmissions）分析和预测患者发生特定风险的概率；（4）预测康健和幸福指数、心境、康健素养的变化；（5）勉励患者明确自我最重要的需求，保持自我的独立性，努力到场社会运动，在家庭、事情中发挥自我价值，学会预防特定风险（如脑卒中），明确药物不良反映。

本文关键词：我国,全科,医疗,连续,生,贝博bb平台体育,长的,挑战,社区,多重

本文来源：贝博bb平台体育-www.jxliuxue.com